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Artigo Original
1. Cuidados de Saúde Primários
e o acesso universal à saúde
O Relatório Mundial da Saúde de 2008 propôs que os ser-
viços de cuidados de saúde primários (ou atenção primária à
saúde, APS) bem organizados são necessários "agora mais do
que nunca" (OMS, 2008). Estes serviços deAPS funcionariam
como uma estratégia adequada para melhorar o acesso aos cui-
dados de saúde e, ao mesmo tempo, para resolver os proble-
mas de aumento de custos e as expectativas de qualidade dos
utilizadores. Barbara Starfield foi provavelmente a primeira a
ter mostrado o valor dos cuidados primários através do es-
tudo, evidenciando o lado positivo de seu impacto sobre os
resultados de saúde (Starfield, 1998).
A Organização Mundial de Saúde (OMS) está muito compro-
metida com a APS e este relatório de 2008 celebra e reco-
nhece sua importância, trinta anos depois da Assembleia da
OMS realizada em Alma-Ata, em 1978, dedicada a reforçar
a necessidade de acesso integrado e universal aos cuidados
de saúde.
A APS pode ser definida como na Declaração de Alma-Ata
Assembleia (WHO, 1978). Os serviços de APS apresen-
tam variações significativas em toda a Europa, tal como de-
monstrado por um recente projeto da Comissão Europeia
Euprimecare, em 2012, embora a maioria deles partilhe
(Starfield, 2002) características identificadoras de uma APS
(Lapão, 2014):
- Para ser a entrada principal para os serviços de saúde;
- A continuidade dos cuidados (ou seja, longitudinalidade): o
paciente mantém o vínculo com o serviço de saúde ao longo
do tempo;
- Integralidade: como o primeiro nível de cuidados de saúde
deve ser responsável por todos os problemas de saúde do pa-
ciente. Mesmo que parte deles tenha que ser resolvida através
de referência para um nível secundário ou terciário, o serviço
de cuidados de saúde primários deve sempre ter co-respon-
sabilidade.
- Coordenação do cuidado: mesmo que uma parte significativa
dos serviços de saúde são fornecidos em outros níveis de cui-
dados de saúde, a APS deve sempre ter o papel de organizar,
coordenar e integrar essas atividades assistenciais.
Estas características, embora procurando melhores resulta-
dos com menos custos, representam um conjunto de desafios
muito difíceis. A pretensão de ter serviços de APS mais orga-
nizados, os gestores mais qualificados e profissionais de saú-
de, maior nível de integração com os cuidados secundários,
incluindo integrado e sistemas de informação interoperáveis,
são cada um deles um desafio de grandes proporções e com-
plexidade. O principal objetivo da APS é, de facto, apoiar as
condições para uma "melhor saúde para toda a população".
Neste contexto, a OMS identificou cinco principais elemen-
tos necessários para alcançar este objetivo (OMS, 2008; Lapão
2014):
- Reduzir a exclusão e as desigualdades sociais em saúde (isto
é, introduzir reformas que permitam uma cobertura verda-
deiramente universal);
- Promover a organização de serviços de saúde de acordo com
as necessidades (avaliado) de saúde e as expectativas das pes-
soas (ou seja, prestação de reformas que promovam uma orga-
nização adequada de serviços);
- Efetivar a integração dos cuidados de saúde em todas as polí-
ticas (ou seja, políticas públicas e reformas);
- Buscar oportunidades de diálogo sobre políticas e modelos
de colaboração (ou seja, proporcionar oportunidades para
envolver todos os atores, permitindo que lideranças possam
emergir, etc.); e,
- Aumentar a participação dos diversos intervenientes (isto é,
mais responsabilidade a cada um dos atores que se encontram
no interior do sistema de saúde).
A este respeito, a abordagem da APS poderia representar um
meio para desenvolver uma estratégia de longo prazo orienta-
da para cobrir as necessidades de saúde da população, exigindo
um compromisso dos governos e outros jogadores para orga-
nizar os serviços de saúde, de modo a corretamente respon-
der a essas exigências (Starfield, 2007). Em geral, e de acordo
com Starfield (2007; 2011), os países com sistemas de saúde
orientados para a APS têm normalmente melhores resultados
de saúde (ex: menos crianças com baixo peso ao nascer; maior
expectativa de vida, em quase todas as faixas etárias; menor
mortalidade geral, menos mortalidade por doenças cardía-
cas);
A reforma daAPS centra a sua atenção no desenvolvimento de
ferramentas para melhorar a qualidade e reduzir custos. No
Reino Unido e em outros países, a maioria dos médicos de clí-
nica geral (GP) já estão sob um contrato-programa (Campbell
et al, 2007; Reischauer et al, 2003). O Observatório Europeu
da Saúde recomendou a adoção de estruturas organizacionais
mais flexíveis para lidar com o aumento da complexidade das
organizações de saúde e seus ambientes, isto é, uma perspetiva
mais ampla é necessária para incluir o controle clínico e qua-
lidade.Trisolini (2004) demonstrou potencial para permitir a
melhoria da qualidade e custo, mas assegura que não é um
processo fácil. No Canadá, Portugal e Reino Unido, a lideran-
ça tem sido considerada uma questão-chave no contexto da
reforma (Dickson, 2009; Lapão & Dussault, 2011).
Fortalecer a APS pressupõe que as novas atividades e funções
são desenvolvidas para atingir os objetivos da organização, tais
como o fornecimento de acesso equitativo aos serviços, garan-
tindo a sua eficácia, produzi-los de forma eficiente, e atender
às necessidades e expectativas da população (Lapão & Dus-
sault, 2012). Por sua vez, isto requer que a capacidade adequa-
da exista em vários níveis.A capacidade pode ser vista como a
capacidade das organizações para desenvolver e implementar
estratégias a fim de atingir seus objetivos. Ela exige que os ges-
tores e funcionários tenham competências consistentes com
a missão, tenham a adequada informação, apoio de técnicos
financeiros e disponibilidade de recursos humanos, para além
Opinião