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Plano Estratégico de Cooperação em Saúde na CPLP
ciação Portuguesa de Medicina Geral e Familiar (APMCG)
foi criada reunindo médicos que trabalhavam na APS e para
defender mais apoio para a reforma (APMCG, 1991).
Em 1996, novas modalidades organizacionais e de gestão
foram introduzidas: exemplos são os "Grupos Alfa", onde
as equipas de médicos de família aceitam alinhar sua práti-
ca em objetivos negociados com a autoridade regional de
saúde, para melhorar o acesso e a qualidade dos serviços.
Outro caso foi o "regime remuneratório experimental "
(RRE), que consistia numa melhoria do modelo "Alfa",
com novos mecanismos de remuneração, a criação da lista
de pacientes e o pagamento por capitação ligados a indica-
dores de desempenho (Conceição et al., 2005), e organi-
zadas com base nas necessidades e práticas de governação
clínica, tais como auditoria clínica, diretrizes, e trabalho
em equipa (van Zwanenberg e Harrison, 2007; Biscaia et
al, 2006; Baker et al, 2001). Em 2005, os resultados da ava-
liação primeira do RRE foram publicados e as conclusões
foram positivas (Gouveia et al., 2005).
Em 2005, o Ministério da Saúde estabeleceu um grupo de
trabalho ("Missão para a Reforma dos CSP") para coorde-
nar a criação de Unidades de Saúde Familiares (USF), como
entidades autónomas e voluntariamente constituídas e com
metas de trabalho bem definidas (Biscaia, 2006a; Lapão
2008). As primeiras tiveram início em setembro de 2006.
Em dezembro de 2007, abriu-se a USF de número 100.
A reforma da APS pode ser vista como um processo de
transformação em que os gerentes devem exercer a lide-
rança no apoio a seus colegas na busca de soluções ino-
vadoras para problemas complexos em um ambiente em
mudança (e Plsek Wilson, 2001; Lapão 2008; Dickson,
2009) Qualquer processo de mudança e reorganização é
complexo e demorado, razão pela qual a liderança gestão
na implementação dos ACES foi considerada fundamental
para o sucesso da reforma, por exemplo, para desenvolver
um mistura equilibrada de médicos, enfermeiros, psicólo-
gos, farmacêuticos, nutricionistas e dietistas com as habili-
dades para trabalhar em equipa, para avaliar as necessidades
da população e para projetar e fornecer serviços que res-
pondam a estes. Isto supõe o acesso a boas bases de dados e
sistemas de informação, monitoramento e ferramentas que
não estavam disponíveis anteriormente. A crescente sofis-
ticação de doenças e a gestão de medicamentos também
requer farmacêuticos mais e melhor treinados e assistentes
de farmacêutico (Gregorio e Lapão, 2011).
O programa de capacitação PACES criou oportunidades
para que os administradores executivos passassem a anali-
sar planeamento e problemas de gestão e de compartilha-
rem soluções potenciais com os colegas. Mas um programa
de treinamento não é suficiente para criar as condições que
facilitam a mudança, são precisos outros instrumentos que
orientem a evolução do processo de mudança. No entanto,
alguns efeitos positivos podem ser atribuídos ao programa
de PACES, além dos ganhos de aprendizagem que dele re-
sultaram. Facilitou a criação de um espírito de grupo e há-
bitos de trabalho em rede entre os gestores. Em discussão
com eles, os participantes mencionaram que isso ajudou
nas suas relações com as autoridades regionais e que as es-
tratégias de partilha sobre como estimular a criação de USF
foram úteis. Foram os gerentes mais jovens (<40 anos),
e menos experientes, os que mais se beneficiaram com a
participação, tanto em termos de aprendizagem como na
obtenção de reconhecimento das suas capacidades de seus
pares.
Os decisores políticos devem considerar que, além de
abordar as necessidades de fortalecimento de capacidades
organizacional e institucional, é preciso apoiar os gestores
ACES de uma forma continuada. É necessário haver mais
pesquisa sobre a avaliação do impacto de treinamento de
liderança a fim de fornecer aos decisores políticos estraté-
gias para melhor apoiar as suas reformas. Mas mesmo que
um programa atinja todos os seus objetivos, outras variá-
veis, tais como sistemas de gestão eficazes, um quadro re-
gulamentar adequado e incentivos financeiros são necessá-
rias para apoiar a mudança.
A teoria dos "three-streams" de Kingdon (1995) sobre o
desenvolvimento de políticas é útil para entender como um
problema atinge a agenda política: “a corrente do problema”
como são as questões reconhecidos e levadas para a agenda
pública; a "corrente de políticas", quais são as opções al-
ternativas oferecidas aos decisores políticos e a "corrente
política", em que os atores políticos incluem a questão nas
suas agendas. Isto pode ser visto como um "conjunto de
processos" que podem ser reconstituídos retrospetivamen-
te para identificar os fatores que influenciaram a conduta
de uma reforma (Lapão & Dussault, 2012).
Em Portugal, a reforma da APS tornou-se parte do pro-
grama de Governo em 2005, depois de várias alternativas
terem sido propostas em diversos relatórios e estudos.
Por exemplo, os estudos de custo-benefício de serviços
de APS (Gouveia et al., 2005), e as experiências-piloto
realizadas entre 1996 e 2004 (Lapão, 2008). A ideia de
uma tal reforma havia sido discutida há mais de 25 anos,
mas foi somente em 2005 que atingiu a agenda política
quando um novo governo tomou posse. Este último de-
legou a responsabilidade para a implementação da refor-
ma a uma
task-force
definida para o efeito, transformando
um objetivo político numa questão técnica, mas sempre
acompanhada politicamente.
No âmbito da reforma da APS, cada uma das três cor-
rentes seguiu sua própria lógica e tinha as suas próprias
forças motrizes. Alguns responsáveis da Associação Por-
tuguesa de Medicina Familiar eram membros proeminen-