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A n a i s d o I HM T
76T, responsável pela resistência à CQ encontravase fixado
na população parasitária com uma taxa de 96,9% e o marca-
dor adicional
pfmdr1
mutação 86Y estava presente em 68%
dos casos [55].Até cerca de 2004, a CQ e SP permaneceram
respetivamente a 1ª e 2ª linhas de tratamento para a malá-
ria não complicada em STP. Os altos níveis de resistência
a estes antimaláricos, tanto
in vivo
como
in vitro
bem como
as elevadas taxas de prevalência dos correspondentes mar-
cadores moleculares
pfmdr1, pfcrt, pfdhps e pfdhfr
[53;55;54]
levaram a uma mudança no regime terapêutico para a ma-
lária. Em 2004 o governo STP aderiu aos ACTs. Em 2007
os ACTs mostravamse eficazes mas, mais uma vez, cientistas
do IHMT descreveram uma elevada prevalência de parasitas
resistentes à AMQ (fármaco companheiro em ACTs) e con-
firmaram as taxas de mutação perto da fixação para os genes
pfcrt
e
pfmdr1
, muito provavelmente devido ao passado de
resistência à CQ [61].
Analisando as origens dos sinais de seleção dos marcadores
de resistência de
P. falciparum
à SP na população parasitária
de STP foi possível concluir que uma vez na ilha (resultan-
te de várias introduções de parasitas mutantes oriundos do
continente África Ocidental), demorou uma década para os
mutantes atingirem frequências perto da fixação [52].
A intervenção do IHMT no contexto do controlo da malária
em Angola remonta ao domínio colonial [79] e foi manti-
da de forma mais ou menos regular ao longo das últimas 4
décadas [30;31;32]. A falência terapêutica à CQ neste país
foi relatada pela 1ª vez em 1984 e à SP em 1985. Em 2002
registavam-se elevadas taxas de falência à CQ (83,5%) e SP
(25,3%), e mais baixas à AMQ (17,3%). Estes dados em
conjunto com dados de marcadores moleculares [27] con-
firmaram a necessidade de alteração das terapêuticas de 1ª
linha para os ACTs, conforme recomendava a OMS [81].
Dado que os ACTs incluem um fármaco já associado a algum
grau de resistência pelas populações de parasitas - ex. amo-
diaquina (AMQ), mefloquina (MEF) e lumefantrine (LUM)
-, é necessário manter a vigilância através da análise de mar-
cadores moleculares [31;32]. Apesar da alta eficácia das
duas combinações ACT - artesunato (AS) + AMQ e
artemeter + LUM - emAngola, recentemente foi documen-
tado um caso de malária grave que não respondeu ao tra-
tamento com ACTs num paciente de origem vietnamita
infetado emAngola.
Dois componentes muito importantes das estratégias de
controlo da malária são o diagnóstico precoce e tratamento
correto e atempado, este último com base em medicamen-
tos antimaláricos acessíveis, como a CQ ou a combinação
sulfadoxinaPyr (SP). No entanto, a emergência de resistên-
cia de
P. falciparum
à CQ surgiu no final de 1950 no sudeste
asiático espalhando-se na Ásia e, depois, para África nas três
décadas seguintes. A resistência à SP, que veio substituir a
CQ, seguiu aproximadamente o mesmo padrão, dispersan-
do-se ainda mais rapidamente.Apesar de falência terapêutica
ao tratamento com SP ser generalizada nas regiões endémi-
cas, a OMS continua a recomendar a utilização de SP para
o tratamento intermitente preventivo (TIP) da malária
em crianças e em grávidas [82].
A CQ deixou de ser usada para o tratamento de malária por
P. falciparum
, continuando a ser a terapia de 1ª linha para a
malária por
P. vivax
desde 1946.
P. vivax
é a espécie mais prevalente na América Latina, Su-
deste da Ásia, Mediterrâneo Oriental e Pacífico Ocidental.
É uma potencial causa de morbilidade e mortalidade entre
os 2,85 bilhões de pessoas que vivem em risco de contrair
a infeção, a maioria dos quais estão nas regiões tropicais da
América Latina e Central e Sudeste da Ásia.
Os primeiros casos de resistência de
P. vivax
à CQ foram do-
cumentados na Papua Nova Guiné em 1989. No Brasil, o
P.
vivax
tem sido responsável por mais de 80% dos episódios
de malária nos últimos anos. Nesta região, a resistência à
CQ foi primeiramente relatada em Manaus em 1999. Da-
dos mais recentes obtidos no estudo multicêntrico RAVRE-
DA (Rede Amazônica deVigilância de Resistência às Drogas
Antimaláricas) com pacientes tratados com CQ nos quais a
concentração plasmática do fármaco foi avaliada, confirmam
isso mesmo.A eficácia da CQ contra
P.vivax
tem vindo a dimi-
nuir na maioria dos locais onde
P. vivax
é endémica nomeada-
mente no Brasil como ilustrado pelos trabalhos do IHMT em
colaboração com a FMTHVD do Amazonas [37;38]. Estes
estudos mostraram que: 1) a prevalência da resistência à CQ
determinada
in vitro
é semelhante à obtida em ensaios clíni-
cos de monitorização de pacientes na mesma área, sugerindo
que os testes
in vitro
desenvolvidos localmente são úteis para
a vigilância da resistência de
P. vivax
à CQ na Amazónia; 2) é
necessário clarificar a existência de estirpes de
P. vivax
simul-
taneamente resistentes à CQ e à MEF na Amazónia; e 3) foi
detetada uma mutação nãosinónima S382C no gene
pvdhps
associada à suscetibilidade
in vitro
de
P. vivax
à CQ.
Dado o aumento de casos de resistência à CQ por
P. vivax
,
ameaçando a saúde de milhões de pessoas em todo o mundo, a
OMS recomenda atualmente o tratamento dos casos de
P.vivax
comCQ onde esta ainda é eficaz, e um outro antimalárico (ex.
ACT) em áreas onde
P. vivax
é resistente à CQ [83].
Apesar de
P. vivax
poder ocorrer em toda a África, o risco de
infeção é menor pela alta frequência de indivíduos Duffy
negativos entre as populações africanas. Mas isso pode estar a
mudar, pois evidências surgiram sustentando que a ausência
do antigénio Duffy não é mais uma barreira para
P. vivax
infe-
tar esse indivíduo. Isto foi demonstrado pelo estudo pioneiro
realizado no IHMT que mostrou evidências moleculares da
presença de
P. vivax
em indivíduos Duffynegativos da Cos-
ta Oeste Africana (Angola e Guiné Equatorial) [25] em que
quase a totalidade da população é Duffynegativa, bem como
em mosquitos, o que confirma a existência de transmissão
desta espécie.
Na República Democrática de Timor Leste, a malária por
P. falciparum
e
P. vivax
coexistem, mas a informação dispo-
nível sobre marcadores moleculares de resistência antes de